禁欲期間と精子の質
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精巣内精子はDNA損傷率が低い可能性がある。
とはいえ、TESE（精巣内精子回収）はやるとなると大がかりな作業ですよね。
調べ物をしていて、WHOの精液検査の禁欲期間に「2～7日」というものがあり、私も「週2回くらい」とお伝えすることが多いのですけれど、それは正しいのかとふと気になりました。一般的に精子は1日1500万個程度生産されていると言われており、それを考えると確かに3日程度の禁欲は正しいように思えるけれど。
- という訳で適当調べ＆AbstructDeepL翻訳。
- ちゃんと元論文読んでくださいね（お前が読めという）。
原因不明の不妊症を有する１２０組のカップルを、2群に無作為にプロスペクティブに割り付けA群では1日の禁欲期間、B群では3日の禁欲期間としIUI(子宮内精子注入法）を行った。精子DNA断片化率・妊娠率に両群で差はなかった。
AIHでの結果。2020年の論文。1日ってすごいな。
pubmed.ncbi.nlm.nih.govdoi: 10.1111/andr.12572. Epub 2018 Dec 20.
Revisiting the impact of ejaculatory abstinence on semen quality and intracytoplasmic sperm injection outcomes
患者818人を対象。禁欲期間および精液パラメータとICSIとの関連を調査した。禁欲期間の増加は、精液量、精子濃度、総精子数、総運動性精子数、精子DNA断片化指数と正の相関があった。禁欲期間と受精率、胚盤胞形成率、着床率、妊娠率との間には有意な逆相関が認められた。禁欲≦4日群では、禁欲＞4日群に比べて精液量、精子濃度、総精子数、総運動性精子数が有意に低かった。精子DNA断片化指数、3日目の受精率、質の高い胚、胚盤胞の発達、着床率、妊娠率は、禁欲＞4日群に比べて高かった。着床率は、2～4 日間の禁欲群に比べ、1 日間の禁欲群の方が有意に高く、妊娠率も高い傾向にあった。
ICSIでの結果。2018年の論文。禁欲が長いと所見は良くなるけどDNA損傷率が高くなる？ここでも1日。
www.ncbi.nlm.nih.gov
Ther Adv Reprod Health. 2020 Jan-Dec; 14: 2633494120906882.
doi: 10.1177/2633494120906882
Ejaculatory abstinence in semen analysis: does it make any sense?
2037例の精液分析報告をレトロスペクティブに分析した結果、患者を禁欲期間（24時間未満、1～2日、3～7日、8～15日、16～30日、30日以上）に基づいてグループ分けした。禁欲の異なるグループにまたがって、正常精子症者と乏精子症者の両方において、精液濃度、運動性の高い精子の割合、および正常な精子の形態の精液パラメータに統計学的に有意な差は認められなかった。精液量は、両群で統計的に有意な差を示した唯一のパラメータであった（p < 0.0001）。正常精子症の男性と乏精子症の男性の両方において、24時間未満の禁欲期間を持つグループでは、運動性の高い精子の平均割合が最も高く、精子の形態は正常であった。WHOが推奨する2～7日間の断薬は自由化される可能性があることが示唆された。
単純に精液分析のみ。挑戦的なタイトル。2020年の論文。これも1日。
2000年以降に出版された28の論文を対象としたシステマティックレビューである。この研究の焦点は、精液パラメータと受胎可能性の結果に対する禁欲の影響であった。評価された具体的なパラメータは、精液量、精子数、運動性、形態、pH、DNA断片化率、生存率、ART後の妊娠率または受精率であった。禁欲期間の延長は精液量と精子数の増加と関連していることが示された。運動性、形態学、DNA断片化率に対する禁欲の影響を評価した研究は矛盾しており、結論は出ていないが、禁欲期間を短くすると精液のパラメータが改善する傾向があるようである。精液のpHは禁欲の影響を受けなかった。大多数の論文では、禁欲時間の違いによる生存率の違いは認められなかったが、生存している精子の総数は禁欲時間の増加とともに増加した（注：エオジン染色をして動かなくても生きている精子、細胞膜が破壊されていない精子を調べることがあります。僕は屋やったことないです）。子宮内人工授精（IUI）、細胞質内精子注入（ICSI）、体外受精（IVF）に対する禁欲期間の影響を評価した研究では、短い禁欲期間と治療成績の改善との関連性が示されている。現在のエビデンスは相反する性質を持っているため、理想的な禁欲に関して明確な推奨はできません。今後、禁欲が妊娠率や受精率に与える影響を評価するためには、より多くの研究が必要である。
2017年の論文。先人がレビュー書いてくれていた。明確なラインはない、とのこと。
少なくとも、思っているより禁欲期間は短くてもよいのかもしれない。
というかもうちょっと元論文を読みこまないと解釈できませんねこれ。
ICSIと精子の質
正常所見でも何かした方が良いのですかと聞かれたのでガイドラインとPubmedから孫引き（フリーで見られるもの中心）
DEEPL雑翻訳なので、しっかりと元文献を読んでいただきたいです。
目的：細胞質内精子注入（ICSI）を受けた患者の精子の質と胚の発育、妊娠、着床率との関係を探る。
方法：受精率、開裂率、胚の質、胚盤胞の発達、妊娠率、着床率を分析した。カップルは、精液パラメータに応じて、5 つのグループに割り付けられた。グループ1：正常な精液パラメータの患者、グループ2：軽度の乏突起性無精子症の患者、グループ3：重度の乏突起性無精子症の患者、グループ4：閉塞性無精子症の患者、グループ5：非閉塞性無精子症の患者。結果：受精率、胚分割率、胚の質、胚盤胞発育率は、精液の質の低下に伴って有意に低下した。しかし、臨床妊娠率と着床率には有意差は認められなかった。結論：全体的に、精液の質と胚発生との間には、 胚性ゲノム活性化前であっても負の関係が観察され、精子は非常に早い段階から胚発生に影響を与えることが示唆された。
Embryo development can also be influenced by the quality of DNA in the sperm head. It has been reported that ejaculated sperm can exhibit DNA strand breaks (fragmentation) due to underprotamination during spermiogenesis (16,17).
胚成熟は、精子頭のDNAの質にも影響される。射精された精子は、精子成熟時のプロタミン化不良によりDNA鎖の切断（断片化）を示すことが報告されている（16,17）。
へー。
The incidence of DNA fragmentation has been found to be higher in samples with low sperm concentration (18)
DNA 断片化の発生率は、精子濃度が低いサンプルほど高いことがわかっており
じゃあ所見正常ならええのか。
Evenson et al. (24) showed that even samples with normal semen parameters express some level of DNA fragmentation.
Evenson ら（24）は、正常な精液パラメータを持つサンプルでさえ、ある程度の DNA 断片化を示すことを示しています。
どっちなんだ…
Benchaib et al. (21) illustrated that fertilization and pregnancy rates remain unaffected when DNA fragmentation does not exceed a 10% threshold value.
Benchaibら（21）は、DNA断片化が10％の閾値を超えない場合、受精率や妊娠率に影響を与えないことを示しています。
ふむ
Slower and lower blastocyst formation rates, after extended in vitro culture of embryos produced by ICSI, have been demonstrated in cases of epididymal sperm extracted from OA patients or testicular sperm extracted from NOA patients, as compared to the control group (5,9).
顕微授精で作製した胚を体外培養した後の胚盤胞形成率は、OA患者から抽出した精巣上体精子やNOA患者から抽出した精巣精子では、対照群と比較して遅く、低いことが実証されています(5,9)。
それはそんな気がする。精巣内精子の方がダメージを受けていないような気がするので。
Greco et al. (28) investigated the percentage of DNA fragmentation between testicular and ejaculated sperm and compared the ICSI outcomes in two sequential attempts. Interestingly, testicular sperm had a lower incidence of DNA fragmentation than ejaculated sperm. Consequently, no significant difference in fertilization, cleavage and embryo quality rates were observed, when ejaculated or testicular sperm were used for ICSI, while pregnancy and implantation.
Grecoら（28）は、精巣精子と射精精精子の間のDNA断片化の割合を調査し、2つの連続した試みにおける顕微授精の結果を比較した。興味深いことに、精巣精子は射精精精子よりもDNA断片化の発生率が低かった。その結果、顕微授精に射精精精子と精巣精子を用いた場合、受精率、卵割率、胚の質に有意な差は認められなかったが、妊娠と着床には有意な差は認められなかった。
ふーむ。
気になったので(21)と(28)を読む
方法：ARTを受けた104組のカップル（体外受精：n=50、顕微授精：n=54）の精子DNA断片化をTUNELアッセイで測定し、精液およびARTの結果と相関させた。結果：精子の特徴とDNA断片化を示す精子の割合との間には負の相関が認められた。断片化が10%を超えると受精率が有意に低下することが観察された。精子のDNA断片化と胚の質との間には相関関係は見られませんでした。DNA断片化した精子の割合が高いことは、顕微授精を行った場合には妊娠しにくい要因であったが、通常の体外受精を行った場合には関係がなかった。結論：DNA 断片化した精子の割合は顕微授精の結果の予測因子として有用であるが、形態学的基準に基づく胚の質はDNA 断片化の影響を受けないようである。
ICSI以外なら関係ないんか（妊娠能力がある精子が受精するから？）⇒ICSI検討中の人は断片化率を改善すべき？でもさらに孫引きするとDFIはカットオフ30％にしてるし、10％以下の人なんてあまりいないのでは。
Does sperm DNA fragmentation correlate with semen parameters?
頭部形態異常と直進運動性（運動率<30%？）は相関。年齢＞３５・タバコ・飲酒はリスクとの事ですが…
（２回以上ICSIに失敗しているDNA損傷率15%以上の人を集めた調査では）精巣精子では、射精精精子と比較してDNA断片化の発生率が著しく低かった。受精率、胚分割率、胚の形態学的グレードに差は見られなかった。しかし、精巣精子を用いた顕微授精では8件の臨床妊娠（単子妊娠4件、双子妊娠4件）が達成された（妊娠率44.4％、着床率20.7％）が、射精精精子を用いた顕微授精では1件のみで、自然流産した。
まじすか。やっぱ大事なんかねぇ。
使ってるDNA損傷率キットはこれか。買ってみようかな。
まあはっきりした事が分からないが故に、魑魅魍魎がはびこる色々な方々が活躍されているのが不妊業界ですからね。勉強せにゃいけませんね。
男性不妊診断・治療のアルゴリズム
Diagnosis and Treatment of Infertility in Men（男性の不妊症の診断と治療②）: AUA/ASRM Guideline PART II をDeepLを用いて訳していく
続きです。
上記論文が出たので備忘録代わりにDeepLを使って訳してみます。
コピペなので誤訳だらけ。あくまで原文の補完。
略語と略語
AIs: Aromatase Inhibitors アロマターゼ阻害剤
ART：Assisted Reproductive Technologies 生殖補助技術
ASRM：American Society for Reproductive Medicine 米国生殖医療学会
AUA：American Urological Association アメリカ泌尿器科学会
CBAVD: Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens 先天性両側精管欠損症
ECRI：Emergency Care Research Institute （団体）
EDO：Ejaculatory Duct Obstruction 射精管閉塞症
FSH：Follicle-Stimulating Hormone 卵胞刺激ホルモン
hCG：Human Chorionic Gonadotropin ヒト絨毛性ゴナドトロピン
HH：Hypogonadotropic Hypogonadism 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症
ICSI: 顕微授精 Intracytoplasmic Sperm Injection
IUI: Intrauterine Insemination 子宮内人工授精
IVF: In Vitro Fertilization 体外受精
LH：Luteinizing Hormone 黄体化ホルモン
micro-TESE: Microdissection-Testicular Sperm Extraction 顕微鏡下精巣内精子採取術
NOA: Non-Obstructive Azoospermia 非閉塞性無精子症
PGC： Practice Guidelines Committee （団体）
RE.: Retrograde Ejaculation 逆行性射精
RPLND：Retroperitoneal Lymph Node Dissection 後腹膜リンパ節廓清術
SA：Semen Analysis 精液分析 精液検査
SERMs: Selective Estrogen Receptor Modulators 選択的エストロゲン受容体モジュレーター
TESE: Testicular Sperm Extraction 精巣内精子採取術
TURED: Transurethral Resection of Ejaculatory Ducts 射精管の経尿道的切除術
要約
目的
第Ⅱ部では、男性の適切なマネージメントについて概説する。
不妊カップルに対して、 医学的治療、外科的治療だけでなく、IUI（子宮内精子注入：AIH）、IVF（体外受精：conventional IVF ）、ICSI（顕微授精体外受精：Intracytoplasmic Sperm Injection）も網羅し、患者への最適なマネージメントを可能としています。男性不妊症の評価や男性不妊症に関連する健康についての考察は、第一部を参照してください。
方法
The Emergency Care Research Institute Evidence-based Practice Center の研究チームは2000年1月から2019年5月までのPubMed、Embase、Medlineを調査した。十分なエビデンスが存在する場合には、その強さをA（高）、B（中）、またはC（低）のいずれかに割り当て、それぞれ強度、中等度、または条件付き勧告として推奨した。
十分な証拠がない場合は、追加情報を「臨床原則と専門家の意見」（Table）として提供している。この要約は、Fertility and Sterility誌とThe Journal of Urology誌に同時に掲載されている。
結論
不妊における男性要因は一般的であり、特定の治療や生殖補助技術は男性の不妊症の管理に有効である。この文書は、追加の文献レビューと現在の治療法や今後の治療法の選択肢についての知識が増えているため、更新している。
背景
避妊12か月以内に妊娠しないカップルのすべて、もしくは一部に男性因子が関与している割合は半分である。多くのカップルが生殖補助技術(ART)を利用して妊娠を得られているが、男性因子の評価は、医学的に重要な状態を特定し、将来の健康上の考慮事項について男性に助言し、最も適切な治療を指示するために重要である。ほとんどの男性因子の状態は、医学的または外科的治療によって特別に治療可能であるが、その他はドナー精子または養子縁組によってのみ管理可能である。
本ガイドラインでは、「男性」または「男性」という用語は生物学的または遺伝的な男性を指す。
治療
25. （精索）静脈瘤手術は、妊活中の男性で、無精子症でない・触知できる静脈瘤がある・不妊症・および精液所見に異常のある男性に考慮される(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade B)
26. 医師は画像検査のみで検出された非触知性の静脈瘤には静脈瘤手術を推奨すべきではない(Strong Recommendation; Evidence Level: Grade C)
27. 臨床的静脈瘤（触知できるもの）を伴った非閉塞性無精子症の男性に対して、ART前の静脈瘤治療を支持する決定的な証拠はない(Expert Opinion)
静脈瘤は男性の生殖能力に影響を与える疾患として長い間認識されて来たが、静脈瘤（clinical varicocele）を治すことで、精液所見と妊娠率が大幅に改善され得る。
Wangらによる最近の最大のメタアナリシスでは、臨床的静脈瘤修復術を受けた男性の妊娠率が、治療を受けなかった場合と比較して有意に高いことが報告されている（文献1）。治療を行わない場合の妊娠率は17％とされていたが、鼠径部顕微鏡下低位結紮術では42％（95％信頼区間26％～61％）、鼠径部顕微鏡下高位結紮術では35％（95％信頼区間21％～54％）、鼠径部開放手術では37％（95％信頼区間22％～58％）、腹腔鏡下手術では37％（95％信頼区間19％～61％）と計算された（文献1）。
注：
inguinal microvaricocelectomy,鼠径管を開放して静脈処理をする。処理欠陥が少なくて済む＆場合によっては顕微鏡を必要としない。
subinguinal microsurgical varicocelectomy,鼠径管以下の精索を開放する手術。側副血行の影響が少ない。
このメタアナリシスには、非ランダム化デザインの研究や選択的なアウトカム報告が含まれていることを考えると、このような知見は慎重に解釈されなければならない。不顕性静脈瘤に対する根治術のシステマティックレビューとメタアナリシスでは、（直進）精子の運動性に対する臨床的に重要ではないと思われる小さな影響を除いて、根治術の妊娠率への影響や大部分の精液所見へのは報告されていない（文献2）。これらの結果は、男性不妊症の男性における「臨床的静脈瘤」の特定や、精子の産生異常・質の異常の証拠を特定することの重要性を支持するものである。
Clinical varicocelesを伴った非閉塞性無精子症の男性で精索静脈瘤の根治術を受けた症例が報告されています。特に、非閉塞性無精子症の男性を対象とした研究では、精子回収を回避するのに十分な十分な運動性のある精子が射精液中に回復したのは、clinical varicocelesの男性の9.6％のみであったことが報告されている（文献3）。これらのデータは、以前に無精子症であると考えられる男性の最大35％が、遠心分離/濃縮精液を用いた詳細な検索で少なくとも精子が検出されたため、介入なしに繰り返しの精液検査を行った結果と比較しなければならない。上述の研究には対照群がなかったため、非閉塞性無精子症男性への静脈瘤根治術を支持する質の高いデータはない。さらに静脈瘤根治術は、ARTによる治療を少なくとも 6 ヶ月間延期させる。
精子回収
28. 精子採取を行う非閉塞性無精子症の男性の場合、精巣内精子採取術(TESE)を実施すべきである(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C)。
29. 外科的精子採取を受けている男性は新鮮な精子、または凍結保存精子を顕微授精に使用できる(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C)。
30. 外科的精子採取を受ける閉塞性無精子症の男性では、精巣または精巣上体のいずれかから精子を採取してもよい。(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C)
31. 無精液症の男性に対しては、患者の状態や臨床医の経験に応じて、交感神経刺激法、振動刺激法、電撃射精法などの外科的精子摘出法や誘発射精法を行うことがある(Expert Opinion)。
32. 逆行性射精（RE）に伴う不妊症は、尿道カテーテル治療、誘発性射精、または外科的精子採取の有無にかかわらず、交感神経刺激薬と尿のアルカリ化で治療することが可能である(Expert Opinion)。
非閉塞性無精子症を有する男性を対象とした発表された研究のメタアナリシスにおいて、顕微鏡下精巣内精子採取術 （micro-TESE）は、非顕微手術による精巣精子摘出に比べて1.5倍の頻度で精子回収に成功することが観察され、精巣吸引に比べてmicro-TESEは2倍の確率で成功することが確認された（文献4）。
テストステロンレベルへの影響は従来のTESEよりもmicro-TESEの後の方が少ないが、テストステロン補充を必要とするテストステロン欠乏症はmicro-TESEの後であってもリスクがある（文献5）。
閉塞性無精子症の男性では、凍結保存された精子と新鮮な精子のどちらを使用しても顕微授精の成功率に大きな差はないため、ARTの前に精子採取と凍結保存を行うことがある。閉塞性無精子症の男性では、凍結保存された精子と新鮮な精子のどちらを使用しても顕微授精の成功率に大きな差はないため、ARTの前に精子採取と凍結保存を行うことがある。
非閉塞性無精子症の男性の場合、採取できる精子の数が限られていたり、凍結保存に耐えられない場合があるため、ARTと同時に精子採取を行う施設もある。
ほとんどのシリーズでは、凍結保存と解凍に耐えうる十分な数の精子がある限り、新鮮な精子と凍結精子の間に転帰の差は観察されなかった（文献6）。
射精機能障害を持つ男性から精子を採取するために利用可能な様々な方法の結果を比較したデータは限られている。射精機能障害の原因、患者の状態、および外科医と体外受精検査室の経験に応じて、陰茎振動刺激、電気射精、外科的精子採取、または交感神経刺激剤を利用すべきである。
33. パイプカット後の妊娠を希望するカップルには、外科的再建、外科的精子採取、または再建と凍結保存のための同時精子採取の両方が実行可能な選択肢であることを助言すべきである (Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C)。
34. 医師は、精管性無精子症または精巣上体閉塞性無精子症の男性に対して、顕微鏡下再建が射精精子の回復に成功する可能性があることをカウンセリングすべきである(Expert Opinion)。
35. 無精子症および射精管閉塞（EDO）を有する不妊男性に対しては、臨床医は経尿道的射精管切除術（TURED）または外科的精子摘出術を検討してもよい(Expert Opinion)。
不妊治療は、精巣摘出術後の妊孕性を希望するカップルのための共通の意思決定プロセスとして、カップルのニーズと特性、および患者の好みに応じて提供されるべきである。不妊治療は、精巣摘出術後の妊孕性を希望するカップルのための共通の意思決定プロセスとして、カップルのニーズと特性、および患者の好みに応じて提供されるべきである。ART併用の精子回収とマイクロサージェリーによる再建の両方がマネージメントの選択肢となる。後天性または先天性の精管閉塞（CBAVD：congenital bilateral absence of the vas deferens先天性両側輸精管欠損 を除く）のほとんどの症例では、女性パートナーが正常な受胎能力を有している場合、精子採取や顕微授精よりも、男性生殖管のマイクロサージェリーによる再建が好ましい選択肢となる。EDOは不妊症の男性では稀である。経直腸超音波検査所見に基づいてEDOが確定または疑われる場合は、TUREDによる治療を検討すべきであり、この介入によって自然妊娠力が回復する可能性がある（文献7-9）。ARTで使用するための外科的精子摘出術（例: TESE:精巣内精子採取術、TESA:精巣内精子吸引採取、PESA:経皮的精巣上体精子吸引）は、不妊治療を求めるEDOの男性のための代替オプションである。
不妊治療のための医学的・栄養学的介入
36. 男性不妊はARTで管理できる可能性がある(Expert Opinion)。
37. 医師は、繰り返しの精液検査で総運動性精子数が低い不妊カップルに対して、子宮内精子注入の妊娠率が低下する可能性があり、ART（IVF/ICSI）による治療を検討する事を考慮すべきである。
38. 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（HH）を呈する患者は、障害の病因を決定するために評価し、診断に基づいて治療すべきである(Clinical Principle)。
39.医師は、血清テストステロンが低い不妊男性に対して、アロマターゼ阻害剤（AI）、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）、またはそれらの組み合わせを使用することができる(Conditional Recommendation; Evidence Level: Grade C)。
40. 現在または将来の不妊に関心のある男性には、テストステロン単剤療法は処方すべきではない (Clinical Principle)。
41. 高プロラクチン血症の不妊男性は、病因を評価し、それに応じた治療を行うべきである (Expert Opinion)。
42. 医師は特発性不妊症の男性に、SERMの使用はARTに比べて限られた利益しかないことを伝えるべきである (Expert Opinion)。
43. 臨床医は、サプリメント（例えば、抗酸化物質、ビタミン）の利点は、男性不妊治療における臨床的有用性に疑問があることを患者に説明すべきである。既存のデータは、この目的で使用すべき特定の薬剤の推奨を提供するには不十分である(Conditional Recommendation; Evidence Level: Grade B)。
44. 特発性不妊症の男性に対しては、精子濃度、妊娠率、出生率の改善を目的として、卵胞刺激ホルモン（FSH）アナログを用いた治療を検討してもよい(ConditionalRecommendation; Evidence Level: Grade B)。
45. NOA患者には、外科的介入の前にSERM、アロマターゼ阻害薬、およびゴナドトロピンを用いた薬理学的治療を支持するデータが限られている事を知らされるべきである(ConditionalRecommendation; Evidence Level: Grade C)。
ARTでは男性不妊の原因となっている根本的な原因を修正することはできないが、自然妊娠が得られていないカップルに妊娠成立を可能とする。精子の数と質はIVFでの治療結果に影響を与えるが、IVF中にICSIを行う際、卵子に注入するのに十分な生存可能な精子が存在する限り、精子の濃度、運動性、形態学的に評価される精子の「質」の悪影響はほとんどないと考えられている。子宮内精子注入法（IUI）は、精液を処理し、少量の洗浄した精液を排卵時に子宮腔内に入れる不妊治療である。総運動性精子数が少ない（処理後の運動性精子数が500万個未満）男性では、IUIによる妊娠率の増加は限定的である。
HH患者は、黄体形成ホルモン（LH）とFSHの分泌が不足している。LHとFSHの刺激がない場合、精巣のライディッヒ細胞からテストステロンが分泌されず、精子形成が障害される（文献10）。このような状況では、内分泌専門医または男性生殖専門医への紹介が推奨される。特発性HHの多くの男性では外因性ゴナドトロピンまたは脈動GnRHで治療された場合に造精を開始し、妊娠を得ることができる。HHのためのゴナドトロピン治療として、hCG注射は通常血清テストステロンの応答をモニターしながら開始される。
テストステロンの正常化後、FSHまたはFSHアナログは、精子の生産を最適化するために追加することができる。下垂体腺は機能しているがテストステロンが低い患者に対して、AI、hCG、およびSERMは、内因性テストステロン産生を増加させるために、異なるメカニズムで作用する。
各薬剤は、別々に、または血清テストステロン濃度を増加させ、精子形成を改善するための努力で組み合わせて使用することが可能である。
外因性テストステロンの投与は、視床下部と下垂体に負のフィードバックを提供し、ゴナドトロピン分泌の阻害につながる可能性がある。
テストステロン誘発性抑制の程度によっては、精子形成が減少したり、完全に停止したりして、無精子症を引き起こすことがある（文献11）。性欲減退および/またはインポテンツおよび/またはテストステロン欠乏症の男性で、LH値が低値/平均より低い場合は、高プロラクチン血症の精査の為に血清プロラクチンの測定が必要である。外因性の原因がなく正常値以上のプロラクチン値が持続的に上昇している場合は、MRIが適応となる（文献12-14）。治療は高プロラクチン血症の病因によって異なる（文献15）。
現在、男性への使用はFDAに承認されていませんが、クロミフェンやタモキシフェンなどのSERMは、血清テストステロン値が正常な不妊症の男性に、精液所見と不妊治療の結果を改善することを治療目的として処方されることがよくある。
SERM投与の利点は、特に特発性不妊症の患者集団においては少ないため、他の医学的に支援された生殖補助法（例：体外受精）が提供するような妊娠率の高さや時間的メリットにといった明確な利点に勝るものはない。
外因性FSHは、良好な結果を得て造精を開始し維持するためにHHの治療の補助薬として使用されることがありるが、HHなしで特発性不妊症の男性における外因性FSHの使用（すなわち、ベースラインFSHが正常範囲内または正常範囲をわずかに超える）は、測定可能ではあるが、効果は限定的である。
医師は、現時点ではFSHは男性におけるこの使用についてFDAの承認を受けていないことに注意すべきである。
さらに、この治療の費用対効果は疑問であり、男性は精子形成に効果を発揮するために通常3ヶ月以上の治療を要するが、特発性不妊症の男性への外因性FSH注射療法による妊娠率改善効果は小さい。
妊娠希望男性に提供されている様々なサプリメント（ビタミン、抗酸化剤、栄養補助食品）の使用を支持する明確で信頼できるデータは存在しない。現在のデータでは、これらのサプリメントは有害ではないと思われるが、妊娠率向上には疑問の余地があるとされている。
NOAを有する患者にとっては、精子形成を最適化することが理想的で、これは手術による精子回収を試みた際の精子回収の可能性を高めることができる。
SERM、AI、hCGは、精子の射精への回復を誘導したり、手術による精子回収率を向上させる目的で、男性生殖ホルモンを操作するために適応外で使用されてきた。
これらの治療法が射出精子の回復や良好な精子回収率と関連している可能性が示唆される報告が存在する。残念ながら、これらの研究は一般的に統計学的に優位ではなく、医学的介入・遠心分離による精液の調整・あるいは単に精子回収を繰り返していることが良好な治療結果となっている可能性がある。NOAを有する男性においては、このような医学的介入は、治療効果を裏付けるために利用可能なデータが限られており、質の低いものである。
性腺毒性治療と妊孕性温存
46. 医師は、治療開始前に、生殖腺毒性治療や他のがん治療の精子生産への影響について患者と話し合うべきである(Moderate Recommendation: Evidence Level: Grade C)。
47. 医師は、化学療法および／または放射線療法を受けている患者に対して、治療終了後少なくとも12ヶ月間は妊娠を避けるように伝えるべきである(Expert Opinion)。
48.医師は、男性の生殖能力に影響を及ぼす可能性のある性腺毒性治療やその他のがん治療を開始する前に、男性に精子を保存することを奨励すべきである(Expert Opinion)。
49.医師は、性腺毒性治療後に行う精液検査は、治療終了後少なくとも12ヶ月（できれば24ヶ月）後に行うべきであることを患者に 伝えることを検討すべきである (Conditional Recommendation; Evidence Level: Grade C) 。
50. 医師は、後腹膜リンパ節郭清（RPLND）を受けた患者に対して、無精液症のリスクを伝えるべきである (Clinical Principle)。
51. 医師は、RPLND後に無精液症となった男性で、挙児希望がある際は射精後の尿検査を受けるべきである (Clinical Principle)。
52.医師は、生殖腺毒性治療後に無精子症が続く挙児希望のある男性に、TESE が治療の選択肢であることを伝えるべきである (Strong Recommendation; Evidence Level: Grade B)。
がんやその他の病状の治療に用いられる放射線療法や化学療法は、男性の性腺障害を一時的または長期的に引き起こすことが多い。患者は、治療を開始する前に、これらの治療が将来の受胎可能性に及ぼす短期的および長期的な影響について知らされるべきである。また、性腺毒性のある治療に伴う無精子症のリスクについて患者は意識べきで、治療期間中に追加またはより多くの毒性介入が必要になった場合には治療レジメンが変更される可能性があることを患者に周知しておくべきである（文献16）。睾丸癌で除睾術と化学療法を受けた男性では、長期的な無精子症のリスクは1％～42％である（文献17-24）。睾丸内病変を有する無精子症男性に対しては、除睾術または切除生検の際に精巣組織の凍結保存を考慮すべきである（Onco-TESEアプローチ）（文献25）。
挙児を希望している男性における性腺毒性のある治療の影響について、主要な懸念事項の一つは、(精巣の)生殖細胞分化における突然変異の誘発である（文献26）。
性腺毒性のある治療の突然変異誘発作用が知られていることから、治療終了後少なくとも12ヵ月間は避妊することが推奨されている。妊娠の1年以上前に化学療法や放射線治療を受けた男性の子供の健康状態や遺伝的完全性に関する研究では、一般的には安心できる結果が得られている。若い男性には、性腺毒性のある治療を開始する前に精子保存する事を奨励することが重要である。このガイドラインに沿って、いくつかの学会（米国臨床腫瘍学会、米国生殖医学会（ASRM））は、がん患者の管理において妊孕性を維持することを必須の要素とすることを推奨している（文献29-31） 。精子保存率が低いのは、性腺毒性のある治療前の不妊カウンセリングが不十分であった事や、（その時点での）挙児希望がないことに起因する（文献30）。精子の数と運動性に応じて、保存された精子は、IUIまたはARTに使用することが可能である。無精子症の発生率は治療終了後最初の12ヵ月間が最も高く、化学療法後2年から6年の間が底で、ほとんどの精子は治療終了後2年から3年で射精中に回復する。
これらのデータは、治療終了後最初の12ヶ月以内に精液検査を行うことの価値が限られていることを強く示唆しており、可能であれば、精子生産の回復を評価するための精液検査は、治療終了後2～3年の時点で最も価値があると考えられる。RPLND(後腹膜リンパ節廓清術)は精巣がん患者の一部の患者の管理の要となっています。
経験豊富な精巣癌外科医による神経温存RPLND後では、交感神経の永久的な損傷と長期的な射精障害（逆行性射精または射精障害）が起こることはまれである。しかし、化学療法後のRPLND患者では、射精機能障害の可能性が高くなります。
RPLND後24ヵ月後に無精子症が継続する場合は、この状態が永続的に続く可能性が高い。逆行性射精と射精障害を区別するには、オーガズム後に採取した尿検体の分析が必要である。
Micro-TESE(顕微鏡下精巣内精子採取術)は、病因にかかわらず、非閉塞性無精子症患者の治療の主力となっています。がん以外の集団での経験は豊富だが、性腺毒性の治療を受けたことのある男性では、TESEが適応されることはかなり少ない。精子回収は通常、化学療法後少なくとも2年まで延期される。公表された研究のメタアナリシスでは、患者1人当たりの精子回収率は42％（95％CI 34％～49％）で、conventional-TESE（全体的な精子回収率45％、95％CI 34％～58％）とMicro-TESE（全体的な精子回収率40％、95％CI 32％～49％）の間に有意な差はなかったと報告されている。しかし、他の形態のNOAにおけるconventional TESEに対するmicro-TESEの優位性から外科的介入が化学療法後の無精子症の男性にも好ましいアプローチであることを示唆している。
要約
不妊症のカップルにおける男性の評価と管理には、治療法の選択肢についての評価と相談という段階的なプロセスを要する。精索静脈瘤の修復、同定可能なホルモン異常の治療、精管閉塞の外科的再建、射精管閉塞の外科的治療などの介入は、男性の妊娠可能性を高めるのに有効である。男性の受胎可能性に影響を及ぼす可能性のある修正可能な状態は徹底的に評価すべきである。生殖補助医療の使用は受胎可能性を高めるための効果的な介入であり、CBAVDやNOAの男性のように、外科的な精子採取を必要とするカップルの治療には欠かせない。治療の成功を最適化するためには、カップルの男性・女性の評価を並行して行うべきである。
今後の方向性
男性不妊の原因は、その遺伝的根拠を含めて、現時点では表面的にしか解明されていない。NOAを含む、特発性の重度男性不妊症のほとんどの症例は、これらの男性に見られる精子の産生障害の背景に遺伝的な基盤があるのではないかと強く示唆されている。精子の産生障害の基礎をより深く理解することは、精子の産生と妊娠率を高める治療法にもつながる可能性がある。不妊症と他の健康状態との相互作用についても、より深い理解が必要である。幸いなことに、これらの分野では進歩が続いている。
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Diagnosis and treatment of infertility in men（男性の不妊症の診断と治療①）: AUA/ASRM guideline part I をDeepLを用いて訳していく
上記論文が出たので備忘録代わりにDeepLを使って訳してみます。
コピペなので誤訳だらけ。あくまで原文の補完（宿題とかに使っても怒られるレベルですからね）。
でもすごいや自動翻訳。
Reproductive historyをどう訳すのかが今ひとつわからなかった。
背景
男性(不妊)の評価の全体的な目標は、患者やその子孫の管理や健康に影響を与える可能性のある状態を特定することである。
不妊男性の評価の具体的な目標は、以下を特定することである。
・（自然妊娠が）回復可能な状態。
・男性パートナーの精子を使用した生殖補助技術（ART）が適応可能な、（自然妊娠による回復が）不可逆的な状態。
・前述のような状態ではなく、ドナー人工授精や養子縁組を利用すべき状態。
・不妊症の背景にある（男性患者の）生命または健康を脅かすような状態、または医学的な注意を必要とする医学的併存疾患。
・遺伝的異常、ライフスタイルや年齢的な要因で、特にARTを使用する場合、男性患者や子供の健康に影響を与える可能性があるもの。
本ガイドラインではmaleまたはmenという用語は、生物学的または遺伝的な「男性」を指すために使用されている。
※エビデンスレベルについて
Strong Recommendation; Evidence Level: Grade B
利点 > リスクであり、ほとんどの患者に推奨される。
Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade B
利点 > リスクであり、多くの患者に推奨される。
Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C
利点 > リスクでほとんどの患者に適用されるが、より良いエビデンスがあれば信頼度が変わる可能性がある。
Conditional Recommendation; Evidence Level: Grade C
利益とリスクのバランスが不明確である。
Clinical Principle
泌尿器科医または他の臨床医によって広く合意されている事実ではあるが、文献的裏付けがある場合とない場合がある。
Expert Opinion
識者の総意による声明。メンバーの臨研修・経験・知識・判断に基づいたもので、エビデンスは無いもの。
ガイドラインの声明
（男性不妊の）評価
1. 不妊症の初期評価は、男女ともに同時に受けるべきである。
(Expert Opinion)
2. 男性の不妊症の初期評価には、リプロダクティブ・ヒストリー：妊娠・出産歴を含めるべきである（文脈的には本人の？）。
(Clinical Principle)
男性の初期評価には、１回は精液検査（SA）を行うべきである。
(Strong Recommendation; Evidence Level: Grade B)
3. 1つ以上の精液所見のパラメータに異常を認める、または男性不妊と推定される男性は、病歴・身体検査・および男性不妊の専門家から指示された検査を用いて評価されるべきである。
(Expert Opinion)
4. ARTサイクルが失敗したカップル、または再発性流産（2回以上）があるカップルでは、男性因子の評価を考慮すべきである。
(Expert Opinion)
夫婦間の不妊は、男性因子、女性因子、または男性・女性因子双方が原因の場合がある。男性不妊を解釈する際に女性因子を切り離して考える事は適切ではない。
母体年齢は妊娠の成立に最も強い因子である。不妊カップルの男性は、精液検査と（男性の）リプロダクティブ・ヒストリーの評価を受けるべきである。リプロダクティブ・ヒストリーの評価は、性生活・ライフスタイル・不妊症や不妊症の原因となりうる薬を含む病歴を含む。精液検査は、男性自身の健康とその生殖機能の初期評価において重要な要素となる。精液所見のパラメータが下限値以上または下限値以下であっても、それ自体が受胎可能性または不妊性を予測するものではない(文献１)。精液所見の解釈において、医師はパラメータは非常に変動の激しく、射精毎に大きく異なる可能性があることを覚えておく必要がある。したがって、少なくとも2回の精液検査での評価を行う事が重要であり、少なくとも1ヶ月間隔で取得し、1回目の精液検査でパラメータに異常がある場合には特に重要である。男性不妊の評価および治療は、精液所見および不妊治療の結果を改善し、（一部の）カップルが自然妊娠することを可能にし、潜在的に治療費を下げることができる。治療によるメリット以外にも、（たとえ精液所見が正常であっても）男性不妊の精査の過程で1～6％の男性に悪性腫瘍を含む重大な疾患が見つかることがある(文献2,3)。すべての不妊女性が婦人科の専門的な訓練と専門知識を持った者によって治療されるように、すべての不妊男性は男性生殖の専門家によって評価されるべきである(文献4)。
生活習慣が関わる因子、および男性不妊と健康との関係
5. 医師は、不妊症の男性または精液所見に異常のある男性に対して、関連する健康リスクについて助言すべきである。 (Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade B)
6. 男性不妊の原因が特定できる不妊症の男性には、その原因と関連する健康状態を知らせるべきである(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade B)
7. 医師は、父方の年齢が40歳を過ぎた夫婦に対して、子孫に健康上の悪影響を及ぼすリスクが高いことを助言すべきである。(Expert Opinion)
8. 医師は、男性不妊に関連する危険因子（ライフスタイル、薬の使用、環境への曝露など）について検討してもよいが、それらの因子に関連するデータは多くが限定的なものである。 (Conditional Recommendation; Evidence Level: Grade C)
男性の生殖能力と全般的な健康とが関連していることがますます認識されてきており、不妊患者はその他に比べて合併症が多いことが分かって来ている(文献５)。
精液所見に異常のある男性は精巣がんの発生率が高く(文献6-9)、無精子症の男性はそうでない男性に比べて一般的にがんの発生率が高い（文献10）。
さらに、死亡率は精液所見の異常と正の相関があるとされている（文献11）。
半数以上の割合で、男性不妊が不妊以外にも健康に影響を及ぼす疾患の1つから起因することがある。
医師は、男性不妊の様々な病因を理解し、関連する疾患について適切なカウンセリングを行うか、診断された疾患について専門医への紹介を検討することが重要である（表2）。
父親の年齢が上がると、遺伝子変異、染色体異常、構造的染色体異常、DNA断片化、先天性欠損、および遺伝的に媒介される疾患（軟骨異形成、統合失調症、自閉症など）が増加することが示されている。
遺伝カウンセリングは、遺伝子変異や統合失調症、自閉症を含む複数の医学的状態を含む特定の遺伝的リスクに対する父方の年齢のリスクを含めて考慮されるべきかもしれない（絶対的リスクは低い）。
男性因子による不妊の危険因子（人口統計学的なもの、ライフスタイル、医療、環境曝露）については多くの研究が行われているが、実際に男性の不妊に影響を与える因子についてはデータが限られている。
食事と男性不妊との間には、データの質は低いものの関連があるとされる。これらの研究では、脂肪や肉類の少ない（果物や野菜を多く含む）食生活を送る男性は、高脂肪食を送る男性より不妊に関しては好ましいことを示唆している。
同様に、（バイアスが高いものの）喫煙が精子の濃度、運動性、形態に影響を与えるエビデンスも存在する。
アナボリックステロイドの継続的な使用は、精子形成を抑制し、生殖能力を阻害する。
特定の薬物の生殖能力への影響が懸念される場合は、医師はデータベースを参照し情報を得ることが推奨される（文献12）。
診断・評価・評価
9. 精液検査の結果は、患者管理の指針とすべきである。一般的には、複数回の精液検査は最も臨床的に意義がある。(Expert Opinion)
10. 臨床医は、性欲障害、勃起不全、乏精子症または無精子症、萎縮性精巣、または身体診察でホルモン異常を示唆する不妊男性に対して、卵胞刺激ホルモン（FSH）およびテストステロン（Ｔ）を含むホルモン評価を受けるべきである。(Expert Opinion)
11. 無精子症の男性は、最初は精液量、身体検査、FSH値に基づいて閉塞性無精子症と造精障害を鑑別するために臨床的に評価すべきである。(Expert Opinion)
12.原発性不妊で無精子症または重度の乏精子症（500万精子/mL未満）でFSH上昇または精巣萎縮を伴う男性、または無精子症の原因として精子の産生障害の診断が推定される男性には、核型（47XYYなど）およびY染色体微小欠損の検査を推奨すべきである。(Expert Opinion)
13. 臨床医は、精管欠損または特発性閉塞性無精子症の男性に対して、嚢胞性線維症膜貫通コンダクタンス調節因子（CFTR）変異キャリア検査（5T対立遺伝子の評価を含む）を推奨すべきである。(Expert Opinion)
14. CFTR変異を有する男性には、女性パートナーの遺伝子評価を推奨すべきである。(Expert Opinion)
15. 精子の DNA 断片化分析は、不妊カップルの初期評価では推奨されない。(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C)
16.SA上で丸い細胞が多くみられる男性（100万/mL以上）は、白血球（膿精子症）と生殖細胞の鑑別のためにさらに評価すべきである。(Expert Opinion)
17. 膿精子症の患者は感染症の有無を評価すべきである。(Clinical Principle)
18. 男性不妊の初期評価で抗精子抗体（ASA）検査を行うべきではない。(専門家の意見)
19. RPL（recurrent pregnancy losses）を有するカップルについては、男性は核型（専門家の意見）と精子のDNA断片化を評価すべきである。(Moderate Recommendation; Evidence Level: Grade C)
20. 閉塞性無精子症と非閉塞性無精子症（NOA）を区別するために、診断精巣生検を日常的に行うべきではない。(Expert Opinion)
不妊治療に関心のあるすべてのカップルは、無精子症と男性の生殖歴を取得する必要がある。
無精子症・ある種の奇形精子症（例えば、完全球状精子症）・壊死性無精子症・または完全精子無力症の場合、を除いて、単回もしくは複数回の精液検査異常は、男性の自然妊娠能力を低下させる可能性がある。
前述の異常（明らかに不妊の原因となる）を除いて、個々の精液所見（濃度、奇形率、運動率など）はいずれも単独で受胎可能性を予測するものではなく不妊を診断するものでもない。
精液所見の異常の数が多いほど、不妊のオッズ比は高くなる（文献13）。
精液検査の結果を評価する医師は、所見に複数の有意な異常があると不妊症の相対危険度が高くなることを患者に説明すべきである。
血清FSHとテストステロンを含む内分泌検査は、男性不妊の評価における第一選択検査としては推奨されないが、乏精子症（1,000万/mL未満）がある場合には必要である。
黄体形成ホルモン（LH）の評価は血清テストステロンが低い男性（300 ng/dL未満）に推奨される、また性腺機能低下症または性欲減退症の男性に対するPRLの評価も同様である。
無精子症とは、遠心分離した精液を検査しても精子が出てこないなど、射出精液中に精子が出てこない状態と定義されている。
病歴、身体検査、ホルモン検査により、閉塞性無精子症（OA）と非閉塞性無精子症（NOA）との鑑別が可能である（Table.3）。
無精子症で精巣容積が小さく、FSHが高く、精液量が正常な男性は、典型的NOA（精子の産生障害による無精子症）である。
正常な精巣容積（例えば、精巣長が4.6cm以上）、FSHが7.6未満、および/または精液量が0.5または1.0mL未満の男性は、閉塞性無精子症の可能性が高く、特に身体検査で精巣上体の頭部が肥大していたり、精管欠損が認められる場合は、閉塞性無精子症の可能性が高い。
NOAを含む重度の乏精子症（500万/mL未満）を有する男性は、核型とY染色体微小欠失を精査される必要がある（文献14）。
最も一般的な核型異常パターンは、クラインフェルター症候群（47.XXY）である。クラインフェルター症候群の男性の少なくとも50％～60％で、Micro-TESEの際に精巣内に精子形成を認める事がある。
Y染色体微小欠失は、男性不妊の原因として知られている遺伝的要因の中で2番目に多いものです。AZFc欠失の男性の少なくとも50％で採精やTESEによって見つけられることがあるが、AZFaおよび/またはAZFb欠失の男性ではTESEによる精子回収が期待できない（精子が存在しない）ため、外科的介入の適応とはならない。
先天性両側精管欠乏症（CBAVD）を含む先天性閉塞性無精子症の男性は、嚢胞性線維症（CF）の検査を受けるべきである（文献15-17）。CFTR遺伝子の変異は、CBAVD患者の最大80％、先天性片側性精管欠損症（CUAVD）患者の20％、特発性精巣上体閉塞患者の21％に認められる。遺伝子検査の目的は、病因を特定し、子孫への感染の可能性についてのカウンセリングを行うことであるため、CCFTRの5-チミジン（5T）対立遺伝子の検査を含む拡大キャリアスクリーニングまたは遺伝子解析を検討すべきである。男性患者がCFTR遺伝子に変異を持ち、パートナーがキャリアでもある場合、子孫に影響を及ぼすリスクが存在する（パートナーが両方ともキャリアの場合は25％、男性がキャリアである女性パートナーと両方の対立遺伝子に変異を持っている場合は最大50％）。したがって、妊娠前のカウンセリングで日常的に行われているように、女性パートナーもまた、CFTRのキャリアの状態についてスクリーニングされるべきである。（要は劣性遺伝）
精子のDNA断片化はART治療の結果に悪影響を及ぼす可能性があるだけでなく、流産率の増加を含む自然受胎の試みにも影響を及ぼす可能性がある。
DNA断片化検査が不妊カップルの臨床管理に与える影響を直接評価した前向き研究はない（すなわち、検査を受けた人と受けなかった人の不妊の転帰が異なるということ）ので、この検査は不妊症の男性の初期評価では日常的に行うべきではない。
しかしながら、精子のDNA断片化は男性の生殖能力に影響を与える可能性があり、精子のDNA断片化異常の原因の中には（抗うつ薬の使用や生殖器感染症の存在など）容易に可逆的なものもあれば、精巣精子の使用によって管理できるものもある（ため考慮してもよい）。
精液中の円形細胞の増加は、精液中に精母細胞や丸い精子が存在している場合や、精液中に白血球のレベルが上昇している場合（膿精子症）など、精子形成の問題に起因する場合がある。
生殖細胞と体細胞を区別するためには、特別な染色が必要である。精液中の白血球は、男性生殖管近位部または遠位部の感染または炎症が原因である可能性がある。定期的な精液培養が不妊カップルに有益であることは証明されていないため、多くの男性生殖医療専門家は、膿精子症がない限り感染症のスクリーニングを定期的に行っていない。
抗精子抗体検査は、生殖管閉塞の存在を示唆するなど、患者の管理に影響を及ぼす場合にのみ考慮すべきである。
医師は、習慣性流産のあるカップルの評価における父方の常染色体異常の重要性と、男性パートナーの核型解析の必要性について議論すべきである。
精子のDNA断片化に異常のある男性は流産のリスクが高いことを考えると、習慣性流産のあるカップルの男性には精子のDNA断片化検査を行うことが必要である。
上述のように、OAとNOAの鑑別は、外科的診断生検を必要とせず、臨床結果や検査結果から予測できることがほとんどである。正常な精液量、正常な精巣容積、FSH<7.6で、精巣上体拡張がない稀なケースでは、主に診断目的で精巣生検が行われることがあるが、生殖補助医療が選択肢である場合にはサンプルからの精子凍結保存が図られるべきである。
画像検査
21. 陰嚢超音波検査は、不妊男性の初期評価で日常的に行うべきではない。(Expert Opinion)
22. 経直腸超音波検査（TRUS）は初期評価の一部として実施すべきではない。医師は、射精管閉塞（すなわち、酸性精液、無精子症、精液量1.5mL未満、血清Tが正常、精管触知可能）を示唆する精液所見の男性にTRUSを推奨すべきである。(Expert Opinion)
23. 医師は、孤立性の経～中等度の右静脈瘤の単独適応のためだけに、日常的に腹部画像検査を行うべきではない。(Expert Opinion)
24. 医師は精管欠損患者対して尿路評価のために腎超音波検査を推奨すべきである。(Expert Opinion)
肥満の患者や、診察時に暖かい部屋でも陰嚢筋肉が収縮したままの場合など、陰嚢の検査が困難な場合が存在する。このようなまれなケースでは、精索静脈を検査するためにカラードップラー超音波検査が使用されることがあります。しかし、不顕性（非蝕知の）の精索静脈瘤を識別するために超音波検査を日常的に使用することは、これらの精索静脈瘤の治療には役立たないため、推奨されない。
根拠のない意見としてよく繰り返されるのは、孤発の右静脈瘤の男性に対して腹部画像検査を行うことである。 4,000人以上の男性静脈瘤患者（8％が右）を対象とした最近の後ろ向き研究では、がん診断においては右精索静脈瘤に対して行った画像検査と両側静脈瘤に対して行った画像検査に差はなかった（p=0.313）、一方で左（8.7%）および両側（11.2％）に対して右精索静脈瘤の男性の30％もの症例がCT検査を受けている（文献18）。したがって、右静脈瘤の存在のみに基づいたルーチンの画像診断は不要である。臨床的判断では、新規発症または縮小しない静脈瘤を持つ男性、特に静脈瘤が大きい場合には腹部撮影を考慮すべきであることが示唆されている。
射精量が少なく（1.5mL未満）、酸性精液（pH7.0未満）の場合、医師は遠位性器閉塞を疑うべきである。これらの男性では、解剖学的異常を評価するためにTRUS評価を考慮すべきである。CFTR遺伝子の変異は、精管および精液小胞形成/無力症を引き起こす可能性がある。CBAVDの男性では、TRUSは診断や治療には寄与しないので、このような不妊男性の評価には行うべきではない。
片側性に精管が存在しない男性では、約26～75％の男性に同側の腎異常がみられる（文系19, 20）。 両側性の精索静脈形成の男性では、有病率は10％と低い（文献21） 。このように、最適な患者カウンセリングを可能にするために、CFTRの状態にかかわらず、精管欠損の男性には腹部画像検査を行うべきである。
要約
不妊症のカップルにおける男性の評価と管理には、治療法の選択肢に関する評価と相談という段階的なプロセスが含まれる。
男性不妊に関連する一般的な健康状態についての理解を深めることは、カウンセリングを行う上で貴重であるだけでなく、不妊の根本的な原因を診断することにもつながる。治療を成功させるためには、男女ともに評価を並行して行う必要がある。
今後の方向性
男性不妊の原因については、遺伝的なものも含めて、現時点では表面的な解明しかされていません。また、男性不妊と他の健康状態との相互作用についても、より深い理解が求められています。
精子が胚の発生、着床、妊娠の維持に影響を与える事は明らかだが、そのメカニズムは現時点では明らかに解明されていない。
しかし、生殖補助医療を用いることで精子と卵子の相互作用について独自の知見を得ることができ、胚の発達をもたらすことができる。
精巣全体で生殖細胞を失った男性や無精子症の男性の造精機能を回復させるためには、幹細胞技術を用いた新たな介入が必要であり、生殖細胞の発達をサポートするための追加技術が必要となる可能性がある。
精子形成が著しく障害された男性は、しばしば精巣機能障害の原因となる遺伝的欠陥を持っていることが多いため、精子形成障害の具体的な原因を理解することは、治療を成功させるために重要なことである。幸いなことに、これらの各分野では進歩が続いている。
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そうだ、京都行こう(ホテルとアトピー)
帰り道です。
学会発表は大変でしたが、日常を離れてリラックスできたせいかアトピーもまずまず。
今年は親指の根元（解剖学的嗅ぎタバコの位置）&薬指に湿疹が出ます。あとは首。
毎年少しずつ出現場所が違うのは何でだろうか。
11月でこれってことは、デュピクセント打たないと冬は越せないかなぁ…5万円コースか
今回宿泊したホテル(東急ステイ新京極)、洗濯機やポットもあって、とてもよかった。立地もいいし。1人には申し訳ないレベル。セキュリティも万全。
朝食も喫茶店やドーナツ屋さんがすぐ近くにあります。
洗い場もある浴室で子連れの方にもおすすめできます、いつか連れていこう。
また、新幹線の予約はスマートEX予約というのが非常に便利かつお得。
3w前であればのぞみも割引で、ファミリー割引などもあります。
Suicaと紐付けしていればチケットレス（その代わり、都区内料金みたいなものはないですし 決めた電車を決めた区間で乗らないといけません。）。
特にオススメなのが、EXグリーン割引。3日前までひかり・こだまのグリーンが指定席とほぼ同料金で行けます。
ひかりだと京都まで30分くらいしか変わらないので、快適なグリーンの旅をお楽しみいただきたいですね。
京都、住んでみたいなぁ…
そうだ、京都に行こう（マイナースポット巡り）
現地ではツイッターのオフ会などもあり、楽しい京都です。
京都みやげのお得な買い方は以前も書いておりますので、
今回はいくつかマイナースポットを巡った感想をお伝えします。
良く晴れた朝です。
八坂神社～知恩院方向へホテルで入れたコーヒーを片手に出かけます。
八坂神社を抜けて、
知恩院へ
三門や御影堂が有名ですが、向かうのは裏手の階段。
今回ご紹介するのは法然上人御廟と塗髪大明神です。
法然上人御廟、とても奇麗です。
そして、ここは木魚が叩けるのです！
奥には塗髪大明神。縁結びの神様です。
千姫は秀忠の娘さんで、豊臣秀頼に7歳で嫁いでいます。
秀頼のママは淀君で、千姫のママはお江与の方なので、いとこ同士で結婚してますね。
髪をとかしているのを見られていたりと、仲は良かったようです。
大坂夏の陣で大阪城から救出され、その後本田家に嫁いでいます。
浅井家から始まるこの辺の話はちょっと悲しいです。勝者が歴史を作るのですね。
お墓と大明神。濡髪は狐が化けた童の髪が濡れていたからとか。
この後学会へ。
大原、は無理なので紅葉で有名という蓮華寺へ。
バスが大行列でタクシーを使ったのですが、大正解。
渋滞を避けて裏道を抜けてくださいました。
中からお庭を撮るのはギリセーフ。庭での写真撮影は禁止。
苔と紅葉のコントラストがとても奇麗でした。
隣の祟道神社へ。なかなかいわくつきの神社。
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E5%B4%87%E9%81%93%E7%A5%9E%E7%A4%BE
紅葉がないせいか、だーれもいない。その分ゆっくりとできました。
帰り道、「小野毛人公墓」の文字。国宝出てるんですねここから。
他ブログではものの2分で上がれるとあったので上がってみましたが、めっちゃ危険ですので体力に自信のある方のみ足元が乾いている日に行ってください。上り5分下り10分枝を杖代わりにして汗だく。
道標もなく遭難するかと思った。
ではまた。
